Uma nova abordagem para formular e avaliar a política de drogas: uma análise de decisão multicritério aplicada à regulamentação do álcool e da cannabis

Design de estudo

Participantes especialistas com experiências relevantes variadas ( Painel 1 ) participaram de duas sessões de MCDA (10-11 de setembro de 2015, 20-21 de janeiro de 2016) para comparar políticas de drogas alternativas em um contexto ocidental. As sessões foram facilitadas por Lawrence Phillips, um especialista independente em modelagem de análise de decisão, e David Nutt, um pesquisador médico, e utilizou um software de tomada de decisão ( LSE / Catalyze, 2016 ) para construir, refinar e pontuar um modelo que foi projetado em uma tela à vista de todos os participantes.

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Painel 1 . Facilitadores e especialistas participantes do workshop sobre políticas de drogas MCDA.

O processo de MCDA fornece uma estrutura flexível para comparar opções de políticas em termos de seu impacto esperado sobre resultados valiosos em situações complexas com conhecimento limitado. Um modelo MCDA a) lista e define um conjunto de preocupações que uma política deve abordar, b) lista e define um conjunto de opções de política para comparar, c) avalia como as diferentes opções de política abordam as preocupações, e d) especifica a importância relativa das diferentes preocupações. Tanto os dados quanto os julgamentos de especialistas podem ser usados, com julgamentos de especialistas obtidos onde os dados são inadequados ou ausentes. Como resultado, os modelos MCDA são frequentemente mais desenvolvidos em workshops facilitados com especialistas no assunto, expondo reivindicações e julgamentos a múltiplas perspectivas e fornecendo uma “revisão por pares” interna e um processo estruturado para resolver as diferenças de perspectiva.

Na primeira reunião de dois dias, os participantes desenvolveram um conjunto de critérios para avaliar os resultados das políticas de medicamentos, definiram um conjunto de quatro regimes regulatórios de medicamentos genéricos e testaram o modelo de decisão aplicando-o ao álcool. Após essa primeira reunião, um documento de resumo foi produzido e distribuído aos participantes, que foram incentivados a refletir sobre o resultado e considerar possíveis aprimoramentos aos regimes e critérios de política. Na segunda reunião de dois dias, os participantes refinaram ainda mais o modelo de decisão e decidiram começar com uma reavaliação do álcool antes de passar para a cannabis. Finalmente, o mesmo modelo foi aplicado à heroína, cujos resultados serão relatados em um artigo de acompanhamento.

Definição de critérios de resultado e regimes regulatórios de medicamentos

Com base nos critérios estabelecidos e nas discussões sobre a tabela de estratégia de política, os participantes definiram em seguida um conjunto de quatro regimes regulatórios que diferem tanto no status legal da droga e seu uso, o equilíbrio da regulação estatal e comercialização em mercados legais, e o tipo e intensidade das sanções punitivas.

Depois de refletir sobre os resultados dos resultados-piloto da primeira sessão, os participantes refinaram os regimes e critérios de política no início da segunda reunião. Um dos resultados foi que todos os critérios foram reformulados para evitar a pontuação reversa. Por exemplo, o critério “danos ao usuário”, que trata dos danos médicos decorrentes dos padrões de uso esperados sob determinado regime regulatório, foi especificado como “previne danos médicos”.

Pontuação de regimes de política nos critérios

Os quatro regimes de política separados foram avaliados em duas fases distintas para cada substância avaliada: pontuação dos regimes de política em cada critério separadamente e, em seguida, ajustando os pesos em critérios diferentes para refletir sua importância relativa. Isso torna as unidades de medida comparáveis, o que permite compensações entre diferentes interesses.

Para qualquer critério único, por exemplo “danos à saúde para os usuários”, os quatro regimes de políticas foram pontuados de 0 (opção menos preferida) a 100 (opção mais preferida). Isso definiu uma escala de intervalo que foi usada para avaliar os dois regimes de política restantes. Para ilustrar: se três políticas são pontuadas em 0, 80 e 100, isso significa que passar da primeira para a segunda (um aumento de 80 pontos) é quatro vezes mais valorizado do que passar da segunda para a terceira (um aumento de 20 pontos). Dessa forma, cada escala específica de critério mede a força relativa da preferência nas quatro políticas.

O processo de pontuação pedia aos participantes para «pensar, revelar, discutir» ( Gustafson, Shukla, Delbecq, & Walster, 1973 ), de forma que os participantes primeiro fizessem um julgamento independente antes de se envolverem em uma discussão convergindo para um julgamento comum. Se um participante discordasse do julgamento coletivo, ele era solicitado a registrar sua preocupação para que a importância dessa discordância para as avaliações gerais pudesse ser avaliada em um estágio posterior do processo. Na prática, essa parte do processo envolveu uma longa discussão convergindo para o consenso.

Ponderação dos critérios

Alguns critérios são mais importantes do que outros, seja porque refletem resultados mais valorizados ou porque os resultados que consideram variam mais entre as políticas. Cada escala específica de critério no modelo de decisão foi, portanto, ponderada para refletir a importância relativa.

No início do processo de ponderação, cada critério tem sua própria escala de 0 a 100. Uma mudança de 0 a 100 em uma escala pode ser avaliada de forma bastante diferente para uma mudança de 0 a 100 em outra escala, assim como uma diferença de dez na escala imperial (polegadas) falha em corresponder a uma diferença de dez na escala métrica (centímetros ) Para tornar as pontuações em diferentes escalas comparáveis, as diferentes escalas são convertidas em um único padrão. Isso foi realizado em duas etapas - primeiro dentro e depois entre os clusters de critérios (mostrado na Tabela 1 ). Em cada caso, envolveu um julgamento composto sobre a intensidade com que alguns resultados diferiam entre as políticas e sobre a importância desse resultado em relação a outros.

A verificação de consistência foi uma parte importante desse processo, alterando as comparações específicas feitas e avaliando os pesos atribuídos nos estágios anteriores. Por exemplo, se duas escalas foram escaladas para 0-20 nos estágios anteriores da ponderação, os participantes podem ser questionados se a mudança de “pior para melhor” nesses dois critérios parece comparável. Dessa forma, o processo MCDA trabalha para aumentar a consistência dos julgamentos feitos em diferentes estágios do processo.

Regimes regulatórios

O grupo desenvolveu quatro regimes de política: proibição absoluta, descriminalização, controle estatal e mercado livre ( Painel 2 ). O objetivo era abranger um amplo espectro de abordagens gerais para o controle de drogas que são implantadas na prática. Os regimes foram definidos em termos do tipo de ferramentas de política utilizadas e disponíveis em cada regime regulatório. Evitamos especificações mais detalhadas de como as ferramentas políticas disponíveis seriam aplicadas para manter a flexibilidade e tornar os regimes geralmente aplicáveis ​​a diferentes medicamentos. Por exemplo, exigir que o «controle estatal» envolva restrições para reduzir o «fumo passivo» pode fazer sentido para a cannabis, mas não para o álcool.

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Panel 2. Definitions of alternative regulatory regimes from drug policy MCDA.

Drug policy evaluation criteria

The refined model finalised during the second session involved 27 criteria, organised into seven thematically related clusters (Table 1). The criteria represent an attempt to recognise desirable and undesirable consequences of drug use, drug markets and drug policies, from the perspective of users, their surroundings and broader society.

Policy evaluations for alcohol and cannabis

Overall preference values for each of the four regulatory regimes, scored on a 0–100 scale, are shown in Fig. 1, Fig. 2 respectively. These show the relative preference weight for regulatory regimes for each drug respectively, but are not comparable across substances as the preference scales are substance specific and not equated across the substances. For both substances, state control was the most preferred and absolute prohibition the least preferred regulatory regime, whereas a free market was preferred over decriminalisation for cannabis, but not alcohol. Reasons for these differences are discussed below (see “Evaluation of policies” in “Discussion” section).

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Fig. 1 . Álcool - Valores de preferência geral entre os regimes. Exibe vantagens ponderadas.

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Fig. 2 . Cannabis - Valores de preferência geral entre os regimes. Exibe vantagens ponderadas.

Para entender melhor esses julgamentos gerais, comparamos dois regimes de políticas e identificamos os critérios específicos que fizeram a diferença. Conforme mostrado na Fig. 1, para o álcool, houve uma diferença de 35 pontos entre os escores totais para proibição absoluta e controle do estado. Essa diferença geral nas pontuações pode ser decomposta nas diferenças em cada um dos critérios - expressas em termos de unidades de preferência ponderadas. Essas pontuações são mostradas na Fig. 3, que ordena os 27 critérios pela medida em que inclina o julgamento geral da política do álcool para o controle do estado em relação à proibição absoluta: os quatro fatores mais fortes são evitar a criminalização dos usuários, a geração de receitas do estado, a prevenção de uma indústria do crime , e melhor coesão da comunidade. Esses quatro contribuem com 75% da diferença de 35 pontos que favorece o controle do estado em relação à proibição. Como se esperava que a proibição reduzisse o consumo, no entanto, tanto os danos médicos aos usuários, os impactos econômicos (por exemplo, custos de saúde) e os danos a terceiros (por exemplo, violência induzida pelo álcool ou dirigir embriagado) puxam a favor da proibição. Além disso, a proibição foi vista como favorecida no critério de redução da influência da indústria no estado.

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Fig. 3. Alcohol–Comparison of state control to absolute prohibition. The criteria (as defined in Table 1) sorted for alcohol in order of the advantages of State control over absolute prohibition, as given by the weighted difference between their input scores. The green bars show the magnitude of the impacts favouring State control, while the red bars favour prohibition. (For interpretation of the references to colour in this figure legend, the reader is referred to the web version of this article.)

Para a cannabis ( Fig. 4 ), os quatro fatores mais fortes que favorecem o controle estatal sobre a proibição absoluta foram a melhoria da coesão da comunidade, redução dos danos de substâncias mais prejudiciais (por exemplo, canabinóides sintéticos ou “especiarias”), uso médico e coesão familiar. Esses quatro, entretanto, contribuíram com apenas 35% da pontuação da diferença ponderada, pois um número maior de critérios contribuiu substancialmente na direção do controle do estado em relação ao observado para o álcool. Os julgamentos para a cannabis também diferiram no fato de que apenas um critério foi visto como favorável à proibição absoluta sobre os mercados estatais (menos influência da indústria).

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Fig. 4 . Cannabis - Comparação do controle do estado com a proibição absoluta. Os critérios (conforme definido na Tabela 1 ) classificados para a cannabis em ordem das vantagens do controle do Estado sobre a proibição absoluta, conforme dada pela diferença ponderada entre suas pontuações de entrada. As barras verdes mostram a magnitude dos impactos favorecendo o controle do Estado, enquanto a barra vermelha favorece a proibição. (Para interpretação das referências a cores na legenda da figura, o leitor deve consultar a versão da web deste artigo.)

Um segundo contraste compara o controle estatal com os regimes de mercado livre. Nessa comparação, os critérios que levam ao controle do estado são mais semelhantes nas duas substâncias, embora sua importância relativa seja um pouco diferente (ver Figs. S1 e S2 em Informações suplementares ). Para ambos, no entanto, os benefícios importantes de um regime de controle estatal em relação a um mercado livre é que o controle estatal foi julgado para reduzir os danos aos usuários, proteger crianças e jovens, bem como grupos vulneráveis, melhorar a coesão familiar e comunitária e gerar receita do Estado . Os critérios que levaram os julgamentos gerais a um mercado livre foram semelhantes para a cannabis e o álcool, em que um regime de controle estatal custa mais para implementar, criminaliza alguns usuários e pode levar a algum fornecimento ilícito que contorna impostos e regulamentações.

A third contrast compares state control to a decriminalisation regime. As in the comparison with absolute prohibition, the benefits of state control are more concentrated in a few outcome dimensions for alcohol relative to what we see for cannabis (see Figs. S3 and S4 in Supplementary information). For alcohol, the net benefit of state control in this comparison is 25 points, and the top four categories collectively contribute 19 points – about 75% of the net benefit. For cannabis, the net benefit of state control is 63 and the top four categories collectively contribute only 22–or less than a third of the net benefit. The ranking of the categories in this comparison are similar to what was seen in the comparison of state control and absolute prohibition.

Sensitivity analyses

Alcohol policy was assessed twice: during the first session and again during the second with revised criteria and regulatory regime definitions. The rescoring and reweighting of regulatory regimes for alcohol were undertaken without reference to the initial scores. The judgments made on the two separate occasions resulted in largely similar scores across free market (35 on the first occasion vs 43 on the second), state control (77 vs 76), decriminalisation (55 vs. 51) and absolute prohibition (40 vs. 41).

These overall scores are calculated using the relative weights assigned to the different criteria. This allows us to assess sensitivity of the results by examining how sensitive the policy ranking is to changes in the criteria weights. This can be done using the swing weight, defined as the value difference of moving from the least to the most preferred policy on a specific criterion, measured on the normalised, common scale. If a swing weight is doubled, this means that the criterion becomes twice as important relative to the other concerns. In this way, we can ask “how much more weight would someone have to give some criterion in order for the overall ranking of policy regimes to change?”

Changes in the swing weight can be assessed for either individual criteria (e.g., harms to user) or for clustered criteria (e.g., all five health outcomes collectively).

Starting with the assessment of criteria clusters, the free market would become the preferred policy alternative if the relative importance of economic costs was increased six-fold or if the weighting of crime fourfold. By contrast, roughly tripling the weight given to health impact (from a swing weight of 28 to 80) would make absolute prohibition preferable. Adjusting the weight on the remaining categories (social impact, public impact and economic impact) did not affect the overall preference for state control.

For cannabis, the only preferences able to shift the preferred policy were the preferences for concerns relating to either crime or costs. The free market would become preferable to state control if the weight on crime was quadrupled or if costs were given 15 times its current weight.

Sensitivity analyses were also performed on the weight for each of the 27 individual criteria, showing similar results, with state control remaining the preferred option even over large increases in the weight for any criterion.

Criteria for assessing drug policy

Individuals and stakeholder groups will differ in the weight they give to different concerns and values when assessing drug policies. The discussions amongst the participants highlighted that many of these issues have a significant moral dimension. Scientists, in the words of a public health oriented review of drug policy research, “have no more standing than anyone else in a society to say which specific outcomes a society should care about the most, or whether such outcomes are bad, good, or indifferent” (Babor, 2010, p. 251).

The list of 27 criteria developed in the MCDA process should be seen in this light: they represent an attempt to list exhaustively the main concerns and values raised in drug policy debates, while recognising that different individuals or groups may care more about different subsets or differ in their relative weighting of criteria.

In the decision-making process, the main purpose of these criteria is to help break a complex judgment down into a series of judgments on smaller, more easily assessed issues. In facing complex decisions, there is a risk that individuals pick a very small set of criteria as “the most important” and use these exclusively to evaluate options (Payne, Bettman, & Johnson, 1993). This may lead to extreme solutions that fail to address the full set of relevant trade-offs. For example, focusing too narrowly on prevalence of use might lead to strict prohibition, harsh penalties, and an over-emphasis on abstinence-based interventions over harm reduction. Focusing only on personal liberty, on the other hand, might lead to laissez faire policies with large increases in harmful use, dependence, and their concomitant consequences for health, families and communities.

In addition, the criteria list has a broader utility beyond the decision-making process. First, the list can help prompt researchers to address a larger set of outcomes when assessing the likely consequences of different policies. This can mitigate the risk that researchers focus largely on the concerns and values emphasised in their own fields, social groups or by their funding sources, which could influence the conclusions and implications drawn from the research base (Rogeberg, 2015).

Second, the criteria list may assist ongoing efforts to improve the empirical indicators used to assess and monitor ongoing policy efforts. These have been criticised as being narrow and focused on prevalence of use (LSE, 2016; Reuter, 2013), and proposals drawing on different frameworks have been proposed (Longshore, Reuter, Derks, Grapendaal, & Ebener, 1998; MacCoun, Reuter, & Schelling, 1996; Sevigny & Saisana, 2013). The criteria list could serve as an alternative framework from which to develop a set of indicators, or alternatively as a checklist for assessing the coverage of proposed indicator sets.

Evaluation of policies

Por meio do processo MCDA, o painel de especialistas concluiu que um regime regulatório com acesso legal, mas regulado, ofereceria a melhor abordagem para reduzir os danos líquidos gerais do álcool e do uso de cannabis nas sociedades da Europa Ocidental. Aplicado ao Reino Unido, por exemplo, isso implicaria em uma regulamentação mais estrita do álcool, com maior ênfase nos controles regulatórios, como os apoiados pela Organização Mundial da Saúde (OMS): impostos mais altos, marketing limitado e pontos de venda controlados ou estatais ( OMS , 2010 ). A cannabis, por outro lado, seria transferida da proibição estrita para um regime regulamentado legalizado, mas igualmente restritivo, ao recomendado para o álcool.

Esses resultados têm implicações óbvias e importantes para os debates atuais sobre o futuro da cannabis e da política do álcool. Para o álcool, as conclusões estão de acordo com as recomendações existentes de agências de saúde pública e estabelecimentos médicos ( Babor et al., 2003 ; OMS, 2010 ). Para a cannabis, os pesquisadores de saúde pública geralmente se abstêm de sugerir a legalização (por exemplo, Babor, 2010 ), embora isso possa estar mudando ( Csete et al., 2016b ; Godlee & Hurley, 2016) Nossa análise sugere que as questões são semelhantes e a conclusão a mesma para o álcool e a cannabis. A assimetria na forma como esses tópicos são tratados pode refletir o status quo atual: enquanto o álcool tende a estar disponível em mercados legais comercializados com uso excessivo e impacto na saúde, a cannabis tende a estar disponível em mercados criminosos com menor consumo, mas prejudica com a criminalização. Uma vez que os principais benefícios da política de liberalização da cannabis são a redução dos danos não médicos (por exemplo, criminalização), essa mudança de política pode ir “contra a corrente” de uma abordagem de saúde pública focada nos danos à saúde.

Embora o controle estatal fosse a opção preferida para ambas as drogas, os resultados indicam que os regimes legais de acesso (isto é, mercado livre e controle estatal) eram mais consistentemente e claramente preferidos para a cannabis do que para o álcool. Isso reflete os maiores danos a si mesmo e aos outros resultantes do uso de álcool em relação à cannabis ( Nutt, King, & Phillips, 2010), o que significa que o aumento do consumo dentro de um mercado livre seria mais prejudicial e prejudicial para o álcool do que para a cannabis. Essa diferença nos danos teve um amplo impacto nos grupos de critérios, abrangendo impactos na saúde, públicos e econômicos. Para a cannabis, os participantes esperavam que os regimes de acesso legal vissem o consumo passar do tabagismo para sistemas de entrega menos prejudiciais envolvendo comestíveis, vaporizadores e «e-cigarros», uma mudança de variantes de baixo CBD / alto THC que envolvem maiores riscos à saúde, e um redução do uso de canabinóides «sintéticos» mais prejudiciais. Esses efeitos iriam, em certa medida, neutralizar os danos do consumo potencialmente aumentado esperado sob os regimes de acesso legal.

Limitações

O resultado de um processo de MCDA é necessariamente influenciado pelo grupo de participantes, seus conhecimentos e crenças, embora pesquisas anteriores tenham descoberto que as respostas de diferentes grupos de especialistas estão altamente correlacionadas ao abordar a mesma questão. Surpreendentemente, uma replicação das classificações de danos às drogas da MCDA usando especialistas europeus para reclassificar parcialmente e reponderar completamente um modelo anteriormente avaliado em um contexto do Reino Unido relatou uma correlação das classificações gerais de 0,99 ( van Amsterdam, Nutt, Phillips, & van den Brink, 2015 )

Uma vez que o processo atual foi aplicado a uma questão política frequentemente controversa, os resultados podem, até certo ponto, refletir a composição específica do grupo. Idealmente, tal grupo deve conter representantes do conjunto "completo" de disciplinas de pesquisa relevantes (para garantir que diferentes partes da base de conhecimento sejam representadas e utilizadas na discussão), bem como representantes de grupos de partes interessadas importantes (para garantir que diferentes preferências e preocupações de políticas são representadas e refletidas no resultado final). Identificar o conjunto de preocupações e os domínios de especialização necessários, no entanto, era em si mesmo parte do que o workshop pretendia fazer. Isso significa que nosso painel de participantes, até certo ponto, representa um “painel de conveniência” de especialistas e representantes das partes interessadas, dadas as restrições de nosso orçamento e cronograma do projeto. Estudos futuros podem considerar o uso das preocupações e questões identificadas para implementar um recrutamento mais estruturado e sistemático de participantes relevantes.

É importante notar, no entanto, que as conclusões alcançadas são semelhantes às relatadas por um grupo interdisciplinar de 19 especialistas canadenses e usuários do conhecimento ( Kirst et al., 2015 ). Discutindo uma estrutura comum voltada para a saúde pública para cannabis, álcool e cigarros, o grupo canadense observa a importância de equilibrar os danos sociais da criminalização com os danos do uso e argumenta que a "regulamentação legal centrada no estado" parecia fornecer a melhor regulamentação aproximação. Um exercício relacionado de um grupo de pesquisadores baseados nos EUA restringiu-se a considerar regimes legais alternativos para a cannabis, defendendo fortemente um regime com forte regulamentação governamental ( Pacula, Kilmer, Wagenaar, Chaloupka, & Caulkins, 2014 ).

Um processo de MCDA maior e mais abrangente poderia avaliar esta questão mais detalhadamente, envolvendo um grupo maior de especialistas e grupos de partes interessadas. O Comitê do Reino Unido sobre gestão de resíduos radioativos (CoRWM) pode servir como uma ilustração de tal abordagem ( Morton et al., 2009 ). Nesse processo, o público foi consultado sobre suas questões e preocupações, especialistas para cada grupo de critérios traduziram as opiniões do público em critérios viáveis. A pontuação foi realizada por especialistas relevantes, enquanto os pesos dos critérios foram definidos pelos membros do comitê do CoRWM, levando em consideração os pesos de balanço gerados por diferentes constituintes (idosos, jovens, ativistas nucleares, etc.). Embora receberíamos bem uma abordagem semelhante na questão das políticas de drogas, isso estava além do escopo do estudo atual.

Finalmente, a avaliação das políticas envolveu uma combinação de julgamentos normativos, lidando com valores, e julgamentos positivos, lidando com fatos e mecanismos que operam no mundo. Em outras palavras, o processo de MCDA tenta responder à pergunta: quais seriam os resultados prováveis ​​nas diferentes políticas consideradas e quais desses resultados seriam preferíveis a outros - e em quanto? Isso torna difícil separar o papel desempenhado pelos julgamentos de especialistas em relação às consequências das políticas daquele desempenhado pelos julgamentos normativos do grupo participante: dois indivíduos podem pontuar a mesma política de forma diferente em um critério específico ou porque discordam sobre os efeitos que as políticas teriam tem na prática, ou porque concordam com os efeitos, mas discordam sobre a importância que esses efeitos devem receber ao decidir sobre uma política. Idealmente, as duas questões devem ser totalmente separadas para que as suposições sobre as consequências possam ser levantadas. Isso poderia ser alcançado desenvolvendo primeiro um conjunto de cenários escritos e concisos que descrevem, para substâncias específicas, as consequências e riscos de cada um dos quatro regimes regulatórios para resultados relevantes para os diferentes critérios. Com base neles, diferentes grupos de participantes refletindo diferentes partes interessadas poderiam fazer seus próprios julgamentos normativos sobre cada um dos critérios e ponderá-los de acordo com seus próprios julgamentos éticos. Isso poderia ser alcançado desenvolvendo primeiro um conjunto de cenários escritos e concisos que descrevem, para substâncias específicas, as consequências e riscos de cada um dos quatro regimes regulatórios para resultados relevantes para os diferentes critérios. Com base neles, diferentes grupos de participantes refletindo diferentes partes interessadas poderiam fazer seus próprios julgamentos normativos sobre cada um dos critérios e ponderá-los de acordo com seus próprios julgamentos éticos. Isso poderia ser alcançado desenvolvendo primeiro um conjunto de cenários escritos e concisos que descrevem, para substâncias específicas, as consequências e riscos de cada um dos quatro regimes regulatórios para resultados relevantes para os diferentes critérios. Com base neles, diferentes grupos de participantes refletindo diferentes partes interessadas poderiam fazer seus próprios julgamentos normativos sobre cada um dos critérios e ponderá-los de acordo com seus próprios julgamentos éticos.